Displasia dell'anca: diagnosi precoce nel cucciolo

Definizione

La displasia dell’anca consiste in una malformazione dell’articolazione coxo-femorale (anca) che si sviluppa durante la crescita del cane. L’anca è un’articolazione formata dalla testa del femore e dall’acetabolo; schematicamente, questa articolazione, può essere paragonata ad una sfera che ruota all’interno di una coppa.

La corretta conformazione durante la crescita di questa delicata articolazione deriva da un giusto equilibrio fra le forze esercitate dalle diverse strutture ossee, muscolari, tendinee e legamentose che consentono alla testa del femore di rimanere ben alloggiata nella sua cavità acetabolare durante il periodo della crescita, periodo in cui queste strutture sono plasmabili e modellabili per la loro corretta conformazione definitiva. Nel cucciolo affetto da displasia, la mancata congruenza tra la testa del femore e la cavità acetabolare e l’instabilità associata dei capi articolari provocano, con il movimento del cane, una progressiva usura dei margini articolari cui consegue la degenerazione della cartilagine articolare. Con il passare del tempo, si sviluppa un’artrosi cronica progressiva e dolorosa, talvolta invalidante per il soggetto colpito. Infatti, se una sfera si muove all’interno di una cavità perfettamente conformata i cui corrispettivi centri sono concentrici, la struttura avrà sempre una stabilità ottima, se invece la sfera e la cavità non sono perfettamente concentriche, si genera un’incongruenza di forma che rende instabile la struttura.

diagnosi precoce 1Fig 1. Anatomia normale dell’anca del cane nella proiezione ventro-dorsale ad arti estesi: Margine cranio-laterale (e), margine acetabolare craniale (c), fovea capitis (f), margine acetabolare dorsale (d) (DAR), cicatrice fisaria della testa femorale (p), margine acetabolare caudale (g), fossa acetabolare (a).
(Alexander 1995)

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Fig.2 A) Articolazione coxofemorale normale B) Articolazione coxofemorale displasica.

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Fig 3. A) Anca normale, assenza di lassità articolare, margine acetabolare dorsale (DAR) con angolo DAR inferiore a 7,5° e perfettamente appuntito. B) Sublussazione lieve della testa femorale, angolo DAR con inclinazione maggiore di 7,5° e stiramento della capsula articolare che determina lassità articolare. C) Con l’evoluzione della patologia la lassità articolare aumenta associata all’aumento dell’inclinazione dell’angolo DAR; D) la cartilagine articolare viene erosa, il margine acetabolare dorsale diventa arrotondato, la capsula articolare si ispessisce e la continua trazione in corrispondenza del collo femorale, dovuta dalla continua sublussazione della testa femorale, determina la formazione di osteofiti in corrispondenza dell’inserzione capsulare; E) il margine acetabolare dorsale diventa sempre più arrotondato andando incontro a degenerazione, la capsula articolare diventa fibrotica e notevolmente ispessita, la cartilagine articolare è completamente erosa e la degenerazione articolare modifica completamente la struttura dei capi articolari; F) con l’avanzare della patologia l’articolazione va incontro a completa lussazione della testa femorale. (Slocum web 2000, modificato)

Quali sono le cause che la determinano?

La displasia dell’anca è una patologia multifattoriale, ossia numerosi fattori, quali quelli genetici, ambientali e nutrizionali entrano in gioco nel suo sviluppo ed in particolare nel determinarne la gravità. È necessario sottolineare l’importanza del fattore ereditario, in quanto le alterazioni strutturali della displasia dell’anca che stanno alla base del processo patologico sono innanzitutto da attribuire ad un difetto di origine genetica.

Componente genetica: La modalità di trasmissione ereditaria è determinata da numerosi geni e quindi è di tipo poligenico. La malattia può essere trasmessa da un genitore ad un discendente anche se il genitore non presenta displasia, perché portatore sano dei geni della malattia. La displasia, infatti, non si esprime in tutti i soggetti geneticamente colpiti, ma solo in una parte di loro. Il patrimonio genetico dei genitori può essere considerato libero da displasia non solo quando essi stessi non ne sono colpiti, ma quand’anche tutti i loro fratelli, sorelle, nonni e zii non sono risultati displasici. Pertanto, per conoscere se un soggetto non affetto da displasia è anche un riproduttore che non trasmette questa malattia nella sua discendenza, bisogna conoscere il suo pool genetico, valutando quindi tutta la sua parentela.

Componente ambientale. Nell'espressione dell’entità della patologia sono interessati anche importanti fattori ambientali quali l'alimentazione, il tipo e la quantità d’esercizio fisico, eventuali traumi e possibili malattie concomitanti. Questi fattori ambientali sono in grado di incidere sul grado della displasia, quindi sulla gravità dell’espressione della malattia, ma, in genere, non sulla presenza o l’assenza di quelle malformazioni che stanno alla base della displasia.

Quando e come è possibile diagnosticarla?

La displasia non è presente quando il cane nasce perché l’articolazione si conforma in modo anomalo durante il periodo della crescita. Mentre l’assenza della displasia può essere accertata con certezza solo dopo il completamento dello sviluppo scheletrico (un anno per la maggior parte delle razze e un anno e mezzo per quelle di taglia gigante), la presenza della displasia o dei segni che mostrano lo sviluppo della malattia stessa possono essere accertati già durante la crescita del cane. La displasia dell’anca può essere pertanto diagnosticata già nei primi mesi di vita del cane. Attorno ai tre mesi e mezzo appaiono le prime alterazioni articolari che consentono al medico veterinario di stabilire con una buona accuratezza l’eventuale tendenza del cucciolo a sviluppare una condizione patologica dell’anca. Nelle forme ancor più gravi, dove le teste femorali appaiono completamente lussate, la diagnosi può essere eseguita ancor prima. Frequentemente i cani non vengono controllati precocemente solo perché figli di genitori non colpiti da displasia o perché non manifestano nessuna sintomatologia evidente. Molto raramente il cucciolo all’età di 3-4 mesi manifesta dei sintomi clinici riferibili a displasia, anche se gravemente affetto, sia per il peso corporeo ancora ridotto, sia per la capacità della cartilagine articolare di sopportare gli insulti iniziali. Il fatto di discendere da genitori sani non garantisce al cucciolo di esserlo a sua volta, per la complessità della trasmissione poligenetica. Tutti i cuccioli appartenenti ad una razza a rischio, quindi, andrebbero controllati molto precocemente in modo da poter verificare un’eventuale loro tendenza alla displasia dell’anca e provvedere a limitarne lo sviluppo. Le razze a maggior rischio di displasia dell’anca sono quelle di taglia grande e gigante tra le quali segnaliamo, per incidenza e per diffusione della razza nel nostro paese, il Pastore Tedesco, i Retrievers, il Rottweiler, il Dogue de Bordeaux, il Cane Corso, il Boxer e in generale tutti i molossoidi e le razze giganti. Sulla base dei dati disponibili in letteratura e della nostra esperienza personale già all’età di 12-16 settimane nei cani di taglia medio-grande e all’età di 18 settimane nei cani di taglia gigante è possibile emettere una diagnosi attendibile che possa prevedere lo sviluppo della patologia. La valutazione precoce dell’articolazione coxofemorale consiste in un esame ortopedico dettagliato, comprendente una valutazione clinica mediante palpazione dell’anca e uno screening radiografico statico e dinamico finalizzati ad individuare, già in tenera età, i segni iniziali della malattia. Nel cucciolo, infatti, è necessario valutare la tendenza alla sublussazione che è determinata da un’eccessiva lassità capsulo-legamentosa e da un’aumentata inclinazione del tetto acetabolare dorsale (DAR). È per tale motivo che dobbiamo avvalerci di uno studio che possa permettere di valutare sia alterazioni strutturali e morfologiche che anche quelle di carattere funzionale. Una semplice valutazione morfologica a quest’età, senza indagare sulla lassità articolare, non consente di emettere una prognosi affidabile e spesso porta a considerare esenti da displasia soggetti che poi invece la sviluppano in modo grave.

Metodiche applicate nell’esame ortopedico per la valutazione precoce delle anche nel cucciolo di 12-24 settimane

Vista la giovane età non è necessaria un’anestesia generale per la valutazione clinica e radiografica del cucciolo, ma è sufficiente una leggera sedazione che impedisca al cucciolo di opporre resistenza alle manualità dell’operatore.

Palpazione dell’articolazione coxofemorale: valutazione del test d’Ortolani, misurazione degli angoli di riduzione (AR) e di sublussazione (AS).

Mediante la palpazione dell’articolazione è possibile valutare la stabilità della testa del femore all’interno della cavità acetabolare e misurare la lassità articolare quando presente. In presenza di lassità articolare, la testa del femore, sottoposta ad una lieve pressione, entra ed esce dalla cavità acetabolare provocando il “click” caratteristico che prende il nome di segno d’Ortolani. Sempre con il paziente sedato, é possibile misurare gli angoli di sublussazione (AS) e di riduzione (AR), che forniscono una misura della gravità della lassità articolare e delle alterazioni subite dal margine acetabolare dorsale. L’angolo AR è direttamente proporzionale al grado di lassità articolare: maggiore è la lassità, più si lussa la testa del femore, maggiore è quindi l’angolo di riduzione e più forte si sentirà il “click” del segno d’Ortolani. L’angolo AS è direttamente proporzionale all’inclinazione del bordo acetabolare dorsale ed alla sua integrità. Nelle anche normali, in assenza di lassità articolare, non è possibile evidenziare alcun segno d’Ortolani. Anche nelle condizioni di artrosi avanzata, per la grave fibrosi della capsula articolare che ne consegue, il segno d’Ortolani appare negativo.

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Fig. 4. Segno d’Ortolani per valutare la stabilità articolare. Nelle articolazione affette da displasia dell’anca, a causa di un aumento della lassità articolare, applicando una lieve pressione sul ginocchio, con il cane in decubito dorsale, si determina la sublussazione della testa del femore che scivola fuori dalla cavità acetabolare (A); quando l’arto viene abdotto, la testa del femore si riduce tornando all’interno della cavità acetabolare producendo un rumore caratteristico che determina la positività del segno d’Ortolani. Se questo test risulta positivo, è necessario quantificare l’entità della sublussazione e della lassità articolare attraverso la misurazione degli angoli di riduzione (AR) e di sublussazione (AS) con l’utilizzo dell’elettrogoniometro di Slocum (C).

Studio radiografico

Proiezione ventrodorsale standard.

Per una corretta valutazione della congruenza articolare, il paziente deve essere posto in decubito dorsale ed adagiato in un posizionatore a V per contenere bene il torace; il bacino deve essere posizionato in modo simmetrico, i femori devono essere paralleli fra di loro, le anche ben estese, gli arti ruotati in modo tale che le rotule siano posizionate al centro dei condili femorali. Sul radiogramma è necessario valutare i seguenti parametri: la posizione della testa femorale nella cavità acetabolare ed il grado di copertura acetabolare della stessa, l’aspetto dell’interlinea articolare se convergente o divergente, la forma e la direzione del bordo acetabolare craniale. Per dare un valore oggettivo alla valutazione della congruenza articolare e ottenere cosi un modello applicabile a tutti i soggetti, è necessario valutare la posizione del centro della testa femorale rispetto al margine acetabolare dorsale. Per effettuare questa misurazione bisogna utilizzare un cerchiometro al fine di identificare il centro della testa femorale; in seguito si valutata la posizione di questo punto rispetto al margine dorsale dell’acetabolo (DAR). La posizione del centro della testa rispetto al DAR può essere classificata come mediale al DAR, sovrapposto al DAR e laterale al DAR, con relativa misurazione dei millimetri di scostamento mediale o laterale. La misurazione, invece, dell’angolo di Norberg, utilizzato nel cane adulto, non è indicata nel cucciolo, perché il margine cranio-laterale dell’acetabolo, su cui si basa quest’angolo, non è ancora ben calcificato. In questa proiezione, inoltre, è necessario valutare la morfologia articolare: conformazione del bordo acetabolare craniale, profondità dell’acetabolo, forma del collo e della testa del femore. Sono poi da valutare attentamente eventuali segni precoci d’artrosi quali: sclerosi subcondrale, linea di Morgan, osteofiti sulla testa e sul collo del femore.

Proiezione per il margine acetabolare dorsale (DAR – Dorsal Acetabular Rim)

Questa proiezione è quella che fornisce il maggior numero d’informazioni sull’integrità e sull’angolazione del margine acetabolare dorsale. Il cane viene posizionato in decubito sternale con gli arti posteriori estesi e portati in avanti, ai lati del torace. Mediante questa proiezione è possibile valutare la porzione d’acetabolo soggetta al carico ponderale e valutarne l’inclinazione. Tale inclinazione è misurata con un angolo denominato “angolo DAR”. L’angolo DAR rappresenta il piano d’inclinazione del margine acetabolare dorsale rispetto ad una linea tracciata perpendicolarmente all’asse maggiore del bacino. Nel cane con anche normali, la parte laterale del margine acetabolare dorsale si presenta netto e appuntito, la testa del femore è profondamente accolta all’interno della cavità acetabolare, l’articolazione è perfetteamente congruente e il margine acetabolare dorsale ha un’inclinazione minima, inferiore a 7,5°. Nel cucciolo con segni precoci di displasia dell’anca l’inclinazione del DAR è superiore a 7,5° e può arrivare a 20°. Seguendo la progressione della patologia, il bordo acetabolare dorsale da appuntito diventa eroso o completamente consumato.

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Fig 5. Proiezione DAR A) Posizionamento del cane per la proiezione DAR. Il cane viene posizionato in decubito sternale all’interno del supporto a V con le zampe posteriori portate cranialmente e aderenti al corpo; i garretti sono sollevati in modo da ottenere una rotazione del bacino tale che il fascio radiogeno attraversi la pelvi secondo il suo asse longitudinale. B) il fascio radiogeno attraversa verticalmente l’asse lungo della pelvi, fornendo una visione del DAR in sezione trasversale. C) Immagine radiografica con proiezione DAR che evidenzia la forma e l’inclinazione del tetto acetabolare.

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Fig 6. Nel cucciolo con anche normali l’inclinazione del bordo acetabolare dorsale è minore di 7,5° (A). Nel cucciolo con anche displasiche l’inclinazione del margine acetabolare dorsale è maggiore di 7,5° (B). In questo caso la testa del femore, durante il carico ponderale, tende a scivolare sul bordo acetabolare dorsale, come se fosse un piano inclinato. La continua sublussazione della testa femorale provoca l’erosione del margine laterale del bordo acetabolare dorsale, che favorisce ancora di più l’instabilità articolare (C).

Proiezione con distrazione

Questa tecnica, descritta da R. Badertscher e modificata personalmente, consente di valutare con precisione il grado di lassità articolare utilizzando un’apposito strumento distrattore che, fungendo da fulcro, provoca una spinta in grado di distendere la capsula articolare e provocare la sublussazione delle teste del femore, quel tanto che la lassità della capsula articolare lo consente. Sui radiogrammi vengono effettuate le misurazioni descritte da G. Smith (Metodo PennHip) per ottenere l’indice di distrazione (DI) di ciascuna articolazione. L’ indice di distrazione (DI) è il numero ottenuto dividendo la distanza (d) tra il centro geometrico della testa femorale e quello dell’acetabolo per il raggio (r) della testa femorale: I  d/r . Questo valore è compreso fra 0 e 1. Un'anca con indice di distrazione prossimo allo 0 è un’anca che possiede una lassità minima fisiologica, mentre un’anca con indice di distrazione uguale a 1 possiede una lassità eccessiva, con la testa del femore completamente lussata. I valori intermedi esprimeranno una lassità tendente ai valori fisiologici, oppure tendente ai valori di lassità eccessiva. Pur esistendo della variazioni legate alla razza, per permettere lo sviluppo di un’anca senza displasia, la lassità non dovrebbe superare il valore di 0,4. Valori superiori a 0,6 sono sempre indicativi dello sviluppo di displasia.

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Fig. 7. Proiezione in distrazione. Metodo di R. Badertsher con distrattore modificato da Vezzoni. L’operatore afferra le tibie mantenendo i femori a 95°-105° gradi rispetto al tavolo (A); applica poi una spinta in direzione mediale, forzando i femori contro il distrattore che, fungendo da fulcro, provoca la distensione della capsula articolare e la dislocazione laterale delle teste femorali (B,C). Sul radiogramma viene misurato l’indice di distrazione (DI) secondo il metodo desritto da G. Smith. (D) L’indice di distrazione è dato dal rapporto tra la distanza (d) misurata dal centro del cerchio inscritto nell’acetabolo al centro del cerchio rappresentante la circonferenza della testa femorale e il raggio della testa del femore (r). DI= d/r

Confronto dei dati raccolti e prognosi

Il clinico dovrà effettuare un’attenta valutazione e un confronto dettagliato dei dati ottenuti mediante palpazione e screening radiografico delle anche, per giungere così ad una diagnosi riguardante lo stato attuale dell’articolazione, poter evidenziare lo sviluppo di una forma displasica più precocemente possibile, fornire una valutazione prognostica riguardante l’evoluzione futura della patologia e quindi poter intervenire con interventi correttivi mirati a bloccarne o rallentarne lo sviluppo. Solamente attraverso lo studio di più dati, la prognosi potrà essere accurata ed attendibile. Questo tipo di approccio diagnostico, inoltre, permette al medico veterinario di ottenere i dati necessari per consigliare il trattamento correttivo più indicato. Sulla base della nostra esperienza clinica, comparando i dati ottenuti durante la valutazione precoce e i gradi F.C.I. valutati a completamento dello sviluppo scheletrico, è stato evidenziato come tra i vari parametri esista una correlazione statisticamente significativa. Abbiamo calcolato un indice indicato come CHD Global Index Score al fine di valutare la probabilità che il cucciolo sviluppi i diversi gradi di displasia. Il Test d’Ortolani, i valori di AR e AS, l’indice di distrazione (DI) e l’inclinazione del DAR sono indici che, se valutati anche singolarmente, possono predire lo sviluppo della displasia; tuttavia quando questi indici vengono raggruppati insieme nel Global Index Score hanno un valore prognostico più significativo e riproducibile, fornendo anche maggiori informazioni per la selezione del trattamento. Dall’analisi dei dati sono state formulate delle curve di predittività (Figura 10) in grado di fornire indicazioni attendibili sull’evoluzione della displasia dell’anca nei cuccioli in accrescimento scheletrico e quindi poter prevedere se le articolazioni svilupperanno una forma displasica in grado di compromettere o comunque abbassare la qualità della vita del cane e giustificare pertanto un trattamento preventivo.

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Fig.8. Nella proiezione ventro-dorsale standard ad arti estesi e paralleli abbiamo valutato la congruenza articolare e l’eventuale sublussazione identificando tramite un apposito cerchiometro il centro della testa femorale e determinando la sua posizione rispetto al margine acetabolare dorsale (DAR). A) Labrador maschio di 16 settimane d’età, centro della testa femorale mediale rispetto al DAR. B) Lieve sublussazione in un Cane Corso femmina di 14 settimane d’età, centri delle teste femorali situate in corrispondenza del DAR. C) Sublussazione evidente in un Golden Retriever femmina di 20 settimane, centri delle teste femorali situate lateralmente al DAR.

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Fig. 9 Radiogrammi ottenuti in proiezione ventro-dorsale standard, effettuati a completamento dello sviluppo scheletrico, dei soggetti rappresentati nella figura 5. A: Labrador Retriever maschio di 14 mesi d’età con anche normali (Grado A). B: Cane Corso femmina di 15 mesi d’età con lieve displasia dell’anca (Grado C). C: Golden Retriever femmina di 14 mesi d’età con grave displasia dell’anca (Grado E).

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Fig. 10 Curve di probabilità di sviluppare differenti gradi di displasia dell’anca riferite in cuccioli di 4-6 mesi d’età

A cura di: Dott. Aldo Vezzoni, dipl ECVS, e Dott.ssa Giulia Dravelli, Clinica Veterinaria Vezzoni, Cremona